膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是致使学龄前（尤其是60岁以上的当中老年人）糖尿病最常见于的类型，大约占糖尿病syndrome的20%~37%。其当中，大约1/3的病变最终会拓展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。单单生率及诊断在英国，MN的单单生率大约为1200万/每年，不免发作年龄为50-60岁，男女比例大约为2:1。PMN在白人当中莫过于常见于，其次为亚洲人、白人和荷兰人。在MN病变当中，有75%~80%为高血压膜性糖尿病（PMN）,剩20%~25%为继发性膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身免疫性疾病，诊断时，要务选取病变是否是有炎PLA2R / THSD7A炎体，若为阳性，则病变为活动性PMN；若为阴性，则需切片着色监测炎PLA2R / THSD7A，若切片着色显示为阳性，则为非活动性PMN。它的临床表现常见于为糖尿病syndrome，病变的特性是蛋白尿基膜经常单单现大部分钉突（嗜银着色），蛋白尿毛细血管壁的上皮线粒体下有沉积物，蛋白尿＞3.5 g/d和颇高脂血症。免疫荧光可见IgG及C3，其当中IgG1和IgG4颇高表达。在年龄大于60岁的病变当中有20%在3将近可能会诊断单单乳癌。治疗法PMN，IST提议为首选传统的PMN治疗法分析方法从单纯的支持性护理开始，其当中包括管控血压、治疗法颇高血脂症、管控肿胀、低蛋白蔬果等。直到病变炎PLA2R／THsD7A炎体水准下降，尿蛋白＞3.5g/24h，有糖尿病syndrome的并发症，经过6个月支持性治疗法而尿蛋白仍未缩减时，则应再考虑积极治疗法。治疗法PMN的提议细分免疫依赖性治疗法（IST）和合组施用。以外，将经6个月的支持治疗法后的病变细分3类，即低危险性（尿蛋白＜4g/天，蛋白尿滤过率GFR稳定）、当中度危险性（4-8g/天，GFR稳定）或颇高危险性（＞8g/天，GFR自水平线提高30%）。其当中，大大部分颇高危险性病变提议同步进行IST治疗法。选取治疗法提议前要充分也就是说继发性因素，明确PMN的病理诊断，同时评估病变对有所不同治疗法的危险性，最后为病变选取同样的治疗法提议（图1）。图1. PMN的诊断与治疗法免疫依赖性剂一般细分五类，分别为皮质吗啡、钙调神经蛋白酶依赖性剂（CNIs）、炎线粒体增值吗啡、哺乳动物雷帕头孢靶蛋白依赖性剂（mTORi）及系统性免疫依赖性剂。在EAUGuide当中，举荐有别于CNI（优先选取他克莫司）、霉酚酸类药物、皮质激素和一种免疫诱导剂（波尔昔单炎或者炎骨髓线粒体球蛋白）作为防治肾移植后排斥的初始施用提议。其当中，他克莫司具有更好的效果，故在EAUGuide及KDIGOGuide当中均举荐为CNI三线施用。钙调神经蛋白酶是T线粒体再生、增殖、分化和显现单单线粒体因子的重要行车酶。该吗啡可以依赖性钙调神经蛋白酶的活性，从而阻断T线粒体再生和线粒体因子（主要是IL-2）显现单单。除应应用于器官移植则有，CNIs也可应用于非器官移植领域。在治疗法高血压膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单一治疗法也可与静脉注射联用，可提颇高反应率、缩减尿蛋白及肾脏损失，同时提高PMN病变炎PLA2R炎体水准。与线粒体有毒来得，CNIs的优势在于其更低的感染及死亡率，以及不联用时单一治疗法也很好。在不良反应方面，CSA常见于的不良反应与TAC相同，主要有癫痫、颇高尿酸、肾毒性、肝毒性及等，但TAC程度相对较轻，该药较多见颇高血糖。除提高炎PLA2R炎体水准则有，CNIs吗啡能如此一来稳定足线粒体复合物骨架，从而缩减蛋白质滤过。在炎症性/治疗法失败、此前炎症性在体内剂量累积到36g，已经无法耐受线粒体有毒或经常单单现骨质疏松症的PMN病变当中，用于CNIs可在12个月内使80%的病变达到完全消除或则有消除。更有深入研究声称，TAC合组阿托品治疗法PMN，比炎症性合组阿托品更能使病变获益。KDIGOGuide也明确指单单，如果高血压膜性糖尿病病变无能为力阿托品和/或炎症性的副作用，或假定施用不道德，举荐CNI作为高血压膜性糖尿病的替代治疗法提议（二线施用）。临床；也及预后那么，PMN治疗法后临床；也反应细分哪些呢？对于非典型的PMN病变很少进展，通过保守治疗法，则有病变可自行消除。尿蛋白的比较严重程度与其预后关的，大量蛋白尿及蛋白尿极不免消除是预后不良的关键决定因素。同时，监测炎PLA2R炎体对病变治疗法至关重要，炎PAR2R炎体阴性的PMN病变对免疫依赖性治疗法反应较好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
