脑梗患儿静脉溶栓 22 小时后，症状加重了！

脑病死之中是中华民族造成居民幸存者和致残的首位疾病，而缺血机能性脑病死之中占比高达 80% 左右。

近十年，随着缺血机能性脑病死之中肾脏溶栓技术的拓展，越来越多的疼痛得不到及时的救治。然而肾脏溶栓后的以当年神经机能变差，阻碍了疼痛的获益率。

疼痛，男机能性，45 岁，因「突发左面肢体无暇 1 每隔」诊疗就诊。

查体：

神志完整，言语顶多流利，当年部眼球等大等圆，眼球直径 3.0 mm，对光反射速度快，当年部增纹轴对称，左面鼻唇沟近于浅，伸舌偏左。

左面上下肢肌力 3 级，上方上下肢肌力 5 级，当年肢肌表现力正常，左面流行病学统阳机能性。NIHSS 6 分。

诊疗棺材 CT 平扫唯明显异常。诊疗 CTA+CTP 检查言道上方脑之中横膈膜及左面脑当年横膈膜重度狭窄，左面脑之中横膈膜之中度狭窄，上方脑之中横膈膜供血七区缺血机能性炼并代偿状态。

诊疗不作标准口服阿替普酶肾脏溶栓，溶栓后 50 分钟疼痛疼痛完全缓解。然而在溶栓 22 每隔后，疼痛再次消失左面肢无暇，且疼痛较溶栓当年加重。NIHSS 10 分。

核查棺材 CTA+CTP 检查言道上方脑之中横膈膜 M1 段也就是说，上方脑之中横膈膜供血七区缺血机能性忽略。

查棺材磁共振言道上方增结节顶叶、上方基底节七区急机能性脑梗死。

既往我们将脑病死之中疼痛的神经机能缺损疼痛在之中风 6 每隔到 1 周内呈现的发展阶梯式的加重下定义为的发展机能性脑病死之中（progressive stroke，PS）。

而迄今在近年来的数据分析和报道之中，采用的具体基本概念还之外以当年神经机能变差（early neurological deterioration，END）、的发展机能性爱国运动机能缺损（progressive motor deficits，PMD）、以当年复发机能性缺血机能性病死之中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

最近几年，以以当年神经机能变差（END 为下定义取而代之的发展机能性脑病死之中莫过于多见 [1]。

针对肾脏溶栓后消失的 END 的具体数据分析之中，END 的星期窗的下定义并不统一，从 24 每隔内、48 每隔内、72 每隔内、5 天内、7 天内等等。

迄今大多数据分析均采用美国国立卫生数据分析院病死之中量表（NIHSS）进行审计，将脑梗死经肾脏溶栓后 24 每隔内 NIHSS 评分较星期延迟上升 ≥ 4 分下定义为肾脏溶栓后 END。

然而这样下定义并非标准化，也假定一定的局限机能性：

对 NIHSS 评分较低的轻型病死之中审计确实假定不足之处。

仅有依靠神经机能缺损程度的审计下定义 END，回避了对 END 的哮喘的归入。

外科之中肾脏溶栓后超不止 24 每隔消失的的发展机能性脑病死之中并不少见。

因此，对于 END 所需极为精密化的下定义，仍需大幅度结合外科进行数据分析。

造成肾脏溶栓后 END 的哮喘主要之外疼痛机能性颅内不止血、恶机能性脑水肿、以当年复发机能性缺血机能性脑病死之中、以当年痫机能性发作、以当年的并发症等，其之中疼痛机能性颅内不止血、恶机能性脑水肿作为肾脏溶栓后 END 时有发生的最直接原因，是以往数据分析较多的两种哮喘。

迄今，仍有分之一 1/2～2/3 的 END 不必确实其哮喘（unexplained END，uEND）。虽然多年来，近年来针对 uEND 进行了大量数据分析，并提不止了各种结论，但是其之中风的系统至今仍不确实。

uEND 的一些确实之中风的系统：

1. 原发部位横膈膜血栓的蔓延的发展，侧支循环衰竭 [2]；

2. 血流物理现象障碍 [3]，如血压的变异、低炼等原因；

3. 肝细胞的激活，肝细胞聚集通过多种的系统在缺血机能性脑病死之中的流行病学生理过程之中起着至关重要的抑制作用 [4]；

4. 兴奋机能性的神经毒机能性，被认为与缺血机能性脑病死之中后一系列流行病学生理忽略都与 [5]；

5. 炎症的级联反应确实在 END 的时有发生之中起到最终的抑制作用，但具体的系统仍不确实，确实与全局缺血缺氧所致的神经毒机能性有关。

1. 分子生物；也

近十年，有许多分子生物；也被报道与急机能性缺血机能性病死之中疼痛的 END 不具备具体机能性或可以作为 END 的得不止结论加权。这些诱因几乎分作了迄今可以检验的所有加权，之外尿液、尿液、胎盘等。

在一项 Meta 分析数据分析之中，对于 END 的生物学；也分为激素加权、炎症和兴奋机能性加权、凝血和尿液学加权进行了归纳分析。

结果是血糖、代谢物血浆、低密度脂蛋白、总胆、三酯、尿素、白蛋白、血浆和胎盘谷氨酸盐、同型半胱氨酸、白细胞、超敏 C 反应蛋白、纤维蛋白原、血浆等都与 END 不具备具体机能性 [6]。

然而，其之中许多得不止结论诱因确实不简单，因此在外科之中的广泛应用局限。而且各数据分析之间缺乏一致机能性，这确实说明了了数据分析设计、举例来说群体、数据分析资格标准以及不可或缺的下定义标准的差异。

因此，仍所需大样本的 RCT 数据分析去确实确实的 END 得不止结论加权。

2. 影像学忽略

通过影像学的以当年忽略可以预估 END 的时有发生。

1. 穿支横膈膜粥样硬化病疼痛之中时有发生 END 的比例格外高，所致电离辐射冠后侧和纹状体七地带的皮质下梗死较多消失以当年的爱国运动机能缺损变差[7]。

其的系统推断出为后侧型梗死尚可所致皮质脊髓束，因而消失爱国运动机能缺损疼痛的发展。

2. 内分水岭梗死往往有着极低 END 的存活率，多表现为多发机能性梗死，且通常伴有严重的大横膈膜狭窄，血流物理现象障碍确实是其极为重要的之中风的系统[7]。

3. 梗死核心七地带等于 80 ml。核心梗死七地带不大与 END 都与，确实是不大的梗死格外尚可消失恶机能性脑水肿，脑水肿压迫正常的肌肉组织从而消失神经机能的变差。

4. 承担责任毛细血管在磁共振 Flair 像上当年端裂的可执行高信号毛细血管统（HVS）与 END 的时有发生不具备具体机能性，推断出其确实是假定不大的缺血负荷 [8]。

由于迄今对于 END 的下定义的各有不同以及引起 END 的哮喘的各有不同， 其用药并并未统一的指南或建议。

1. 根据 END 各有不同的哮喘，选择有针对机能性的用药紧急措施，才能有效的阻止 END 的大幅度的发展。

2. 针对不必确实哮喘的 END，不作防肝细胞聚集药物、降脂调斑药物、防凝药物、合理控制血压、改善低炼等确实都假定一定的。

如在最新的《替罗非年班在横膈膜粥样硬化机能性高血压疾病之中的外科广泛应用研究专家一致》之中：

力荐针对小横膈膜也就是说型的的发展机能性病死之中疼痛，应用于替罗非年班 0.4ug/（kg·min）肾脏十二指肠 30 min，然后连续肾脏十二指肠 0.1ug/（kg·min）维持最少 24 h 是合理的（IIb 级力荐，B 级结论）；

而对于之中风星期属于溶栓星期窗内的急机能性缺血机能性病死之中疼痛，应用于替罗非年班作为肾脏溶栓的辅助用药是合理的（IIb 级力荐，C 级结论）[9]。

END 的时有发生将阻碍急机能性缺血机能性脑病死之中疼痛预后，而迄今针对 END 下定义仍需极为精密化，对于 END 危险诱因和之中风的系统仍所需格外多的数据分析去确实，从而提当年检验不止尚可于消失 END 的高危人群。

当面对 END 时，用药方案需根据各有不同的哮喘制定。

原作者：苏州大学附属第一医院大一 方琪 曹志勇 刁珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

引文

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 的发展机能性病死之中的神经影像学得不止结论诱因[J]. 国际上高血压病刊物, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 之中国人病死之中学不会, 之中国人病死之中学不会神经介入扶轮社, 之中华预防医学不会病死之中预防与控制专业委员不会介入学组. 替罗非年班在横膈膜粥样硬化机能性高血压疾病之中的外科广泛应用研究专家一致 [J]. 之中国人病死之中刊物, 2019, 14(10): 1034-1044.