骨哥手术课堂：外踝骨折中应十分重视三角韧带前支的修复

尖角肌腱复合体是对抗踝关节变形的重要结构，分为浅层和深层两大部分两其组织。浅层主要有小腿舟肌腱、小腿跟肌腱、小腿距肌腱后束浅层；而深层由小腿距肌腱后束深层和前束构成（上图 1）。

以往文献暗示，在对抗踝关节变形时以尖角肌腱深层的作用大多，而其浅层作用较弱。Michelsen 等发现切断尖角肌腱浅层并不会增加内外侧关节间隙（MCS）的长度。Sanders 则报道；也外踝骨折中的；也尖角肌腱伤害无需复建。

但来自韩国朝鲜国立大学医学院的 Lee 博士则发现在；也外踝互换后仍会出现变形不稳。MRI 指引此类患儿的尖角肌腱看作不同程度的伤害，指引对于；也外踝骨折患儿而言，如果长期存在不经复建的尖角肌腱伤害，则依然可能出现踝关节变形不稳。之外论文发表在 Injury 上。

上图 1 右外侧踝关节内外侧观，尖角肌腱浅层和深层及之外肌腱。

编者收集了其所在养老院从 2006 年至 2013 年的 35 例；也外踝骨折个案，排除连续性骨折或明显下小腿腓不稳者。

所有患儿以外根据其养老院的病人指南（上图 2）于术前讫国际标准先为、穴位、外侧位 X 片和踝关节 MRI 定期检查。

上图 2 病人国际标准流程指南

肌腱伤害分级制度：0 级，无伤害；I 级，肌腱周围黏膜；II 级，肌腱大部分错位、经年累月、线条不规则；III 级，完全错位（上图 3）。骨折类M-根据 Lauge-Hansen 国际标准展开分M-。

上图 3 MRI 指引尖角肌腱分M-，（A）尖角肌腱前支 I 级伤害（16 岁成年，SER IV M-伤害），（B）前支 II 级伤害（61 岁女性，SER IV M-伤害），（C）前支 III 级伤害（43 岁成年，SER IV M-伤害），（D）后支 I 级伤害（18 岁成年，SER IV M-伤害），（E）后支 II 级伤害（16 岁成年，SER IV M-伤害），（F）后支 III 级伤害（43 岁成年，SER IV M-伤害）

由两名深入研究者分别对 X 线片和 MRI 结果展开双盲分析方法。

术中下展开变形外力试制。如骨折移位之比 2 mm、无短缩、无螺旋、距骨垂直 1°～2°、MCS 之比 5 mm，则认为是变形外力试制阴性，暗示踝关节比较稳定（S 两组）；反之则为阳性，指引踝关节不比较稳定。

互换外踝后，再次讫变形外力试制，如果仍不比较稳定，则认为是踝关节高度不比较稳定（H 两组）；如果无踝关节不比较稳定表现，则认为是踝关节低度不比较稳定（L 两组）。H 两组患儿需要有利于以 3.00 mm 的带线锚钉复建尖角肌腱。

所有患儿以外于术后 3 月复查踝关节正外侧位、负重位 X 片定期检查；测量 MCS 大小；根据术前 MRI 结果确定尖角肌腱前支伤害分级制度（MADLG）和后支伤害分级制度（MPDLG）；以及伤害外侧 MCS（MIMCS）和健外侧 MCS（MUMCS）的比值。

该深入研究一共划入了 35 例 Lauge-Hansen 旋后外旋M-、Weber B M-患儿。其中 19 例为女性，平以外年龄 41.6 岁。S 两组、L 两组和 H 两组分别有 10 例、15 例和 10 例。

S、L、H 两组的 MADLG 都为 1.8、1.8 和 2.6；MPDLG 都为 1.3、1.8 和 2.2。指引 H 两组的 MADLG 和 MPDLG 以外高于 S 和 L 两组。

S、L、H 两组的 MIMCS 都为 4.57、4.34 和 4.91，MUMCS 都为 4.01、4.41 和 4.56。L 两组和 H 两组的 MIMCS 和 MUMCS 相互间以外无显著关联，但 S 两组中两者长期存在显著关联。

编者认为；也外踝骨折病人方案的必需仍充满著疑虑。根据编者潜能，如果；也外踝骨折互换后依然长期存在变形不稳，则复建尖角肌腱前支足以限制距骨变形。因此既往可能并未充分认识到甚至比如说了尖角肌腱前支比较稳定踝关节的作用。

该深入研究首次通过分析方法术前 MRI 肌腱伤害分级制度与病人模式相互间的父子关系，发现高度不稳的外踝骨折个案需要复建尖角肌腱，方可必需恢复踝关节内外侧的比较稳定性。但这一结论由此可知有利于的大样本实用价值深入研究予以证实。

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