机械人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机容器人外科 Ivor Lewis 十二指肠乳癌消除心依此的系统会设计. 当近现代褶心毛细血管眼科医学杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

当近现代是世界上十二指肠乳癌发病率最高的海地区之一[1]。眼科眼科手心依此是现时阶段病人十二指肠乳癌的最收纳要策略，也是协调发展综合病人的基础[2]。传统习俗闭馆眼科手心依此创伤大，围眼科手心依此期心肌梗死发病率高，心依此后恢复整整窄[3]。近年来，腔镜外科十二指肠乳癌消除心依此在医学逐渐得到系统会设计。相对来说于传统习俗闭馆眼科手心依此，腔镜十二指肠乳癌消除心依此在降高于眼科手心依此创伤，减不及心依此后疼痛及心肌梗死，拉长开刀整整等上都不具占优[4]。然而腔镜十二指肠乳癌眼科手心依此转换相对来说复杂，学习曲中央线窄[5]，偏爱对于现时阶段国内系统会设计超过的十二指肠乳癌两切沟褶内十分相似心依此（Ivor Lewis）这一眼科手心依此方式将而言，腔镜眼科手心依此的二维视野、窄直柔性容器械以及收纳刀必需缺不及密友掌控胶片等相对来说给褶腔内消化系统会十二指肠十分相似及腹腔恶性肿瘤看守等转换带来困难[6]。

米开朗基罗机容器人系统会都以为一新一代的外科眼科手心依此系统会，不具 10～15 倍放大的三维立体心依此野、7 个受限制活动度的腕以及可提高眼科手心依此精确度的颤抖过滤系统会。2003 年机容器人首次被使用十二指肠乳癌的眼科手心依此病人[7]。现时阶段国外仍极不及有不及量的机容器人收纳要用途十二指肠乳癌消除心依此的美联社[8-9]。我科自 2015 年 5 年底筹划机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此，现时阐释眼科手心依此方依此及。

1 档案资料与方依此

1.1 医学档案资料和分组

回顾性分析上海交通大学医学院附设瑞金所医院褶眼科 2015 年 5 年底至 2018 年 4 年底行米开朗基罗机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 十二指肠乳癌消除心依此病患者的医学档案资料。划定基准：（1）所有病患者心依此前仅有行消化系统会镜及临床健康检查胃癌为十二指肠当中下段恶性；（2）心依此前医学仍须审核软组织范围眼科眼科手心依此可完全眼科眼科手心依此，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及死者家属可疑同意必要下行一新收纳要用途病人；（3）所有病患者及死者家属心依此前仅有被告知机容器人眼科手心依此方案基本特征及费用并同意给与眼科手心依此。意味著基准：（1）心依此前健康检查审核不存在高危眼科手心依此风险或无依此耐受眼科手心依此者；（2）既往因消化系统会良恶性恶性肿瘤行消化系统会全境抽脂及右褶眼科手心依此史病患者；（3）心依此前健康检查意味著臀部恶性肿瘤分散。

根据以上划定及意味著基准，共有 70 亦然病患者划定数据分析，其当中男 54 亦然、女 16 亦然，不及于年龄（62.0±7.6）岁。当中褶段十二指肠 29 亦然，下褶段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 病患者同意并给与一新收纳要用途放化疗后再次审核仍须，降期至 ycT2N0~1，最终给与眼科手心依此病人。40 亦然病患者采行消化系统会十二指肠褶内十分相似容器十分相似心依此，30 亦然病患者采行消化系统会十二指肠双层工艺品十分相似。病患者医学档案资料见表 1。

1.2 眼科手心依此方依此

所有眼科手心依此仅有由同一眼科手心依此制都以组在同一机容器人眼科手心依此转换系统会（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下进行。眼科手心依此由臀部和褶部转换两部分进行。

臀部转换：病患者给予脊柱排泄复合，双腔腹腔插管双肺通凝，所取膀胱截石位，头高脚高于。臀部切沟采行五下端依此（图 1a）。凹下端下缘 2 cm 包涵凝腹针，建立人工凝腹，保持稳定至 12～15 mm Hg 后包涵 12 mm trocar 好好观察下端；30 度胶片直视下左方、右腋的部队结节手下 2 cm 准确度分别包涵 8 mm trocar 都以为 1、3 号链条手臂转换下端，右锁骨当中中央线凹下端上 1 cm 准确度包涵 8 mm trocar 都以为 2 号链条手臂转换下端；左方锁骨当中中央线凹下端上 1 cm 准确度包涵 12 mm trocar 都以为收纳要用途转换下端。机容器人转换手臂自头侧进入经眼科手心依此床正中央相互连接，1 号手臂相互连接放疗刀，2 号手臂相互连接双极电凝金属制，3 号手臂相互连接 CADIERE 金属制。密友站在病患者两腿相互间收纳要用途眼科手心依此，经收纳要用途下端进行时牵拉、金属制夹、吸引和转换直中央线切出容器等转换。臀部转换首先以荷包中央线和 Hem-o-lock V 型液压肝脏，推开小网膜，沿肝消化系统会腱侧眼科眼科手心依此小网膜以后贲门左方面，将消化系统会向左方上方提起，沿肝总动脉、消化系统会左方动脉及脾动脉完整看守恶性肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用都以腔内切出月份性容器离断消化系统会左方毛细血管。一般来讲消化系统会田寮及消化系统会底，显露消化系统，两处理过程消化系统会短毛细血管。沿距消化系统会网膜毛细血管手 2 cm 两处推开大网膜，向头侧接通消化系统会结肠腱、消化系统会网膜左方毛细血管以后已两处理过程消化系统会短毛细血管两处会师，并继续一般来讲至贲门左方侧，推开两侧膈肌脚，一般来讲十二指肠下段，与左方面褶腔相通。完全一般来讲消化系统会最后，沿消化系统会小弯侧用切出月份性容器制都以螺旋状消化系统会至消化系统会底，螺旋状消化系统会宽度约 4 cm。十二指肠贲门残端与螺旋状消化系统会用缝中央线一般而言。十二指肠下段璃带一般而言并送入左方面褶腔。距熊氏腱 30 cm 两处好好空肠脊柱注射造瘘。

褶腔转换：病患者所取左方侧卧位，前倾 45 度，左方侧单肺通凝。褶部切沟采行六下端依此 (图 1b)：右腋的部队第 5 结节间包涵 12 mm trocar 都以为观察下端，建立人工凝褶，保持稳定 8 mm Hg，第 3 结节间腋的部队、第 7 结节间腋后中央线及第 8 结节间肩胛中央线分别包涵 8 mm trocar 都以为 1、2、3 号链条手臂转换下端；第 6、第 8 结节腋的部队包涵 12 mm trocar 都以收纳要用途转换下端。链条手臂自背侧进入，1 号手臂相互连接电钩或马里兰金属制，2 号手臂、3 号手臂及收纳要用途下端相互连接控制器与臀部转换类似。密友站在病患者腹侧收纳要用途眼科手心依此。推开上腹腔褶膜，看守右喉未几神经元河边恶性肿瘤及脂肪组织。裂解并用都以切出月份性容器接通奇脊柱手。向下一般来讲十二指肠，看守隆突下、铰收纳支腹腔河边及十二指肠河边恶性肿瘤。与臀部贯通，牵拉璃条液压十二指肠，看守左方喉未几神经元河边恶性肿瘤，合理一般来讲十二指肠至褶顶。消化系统会重建根据十分相似方依此的并不相同分为十分相似容器依此和工艺品十分相似依此。十分相似容器十分相似方式将（图 2）：距下缘 5 cm 违者电剪离断近端十二指肠。将第 7 结节间收纳要用途下端缩减至 3 cm，包涵切沟保护套，放到古生物学家，送心依此当中溶化临床健康检查切缘情况。十二指肠近端包涵十分相似容器砥钉座，链条手臂收纳要用途下好好荷包切下一般而言砥钉座。上提螺旋状消化系统会并以前填塞推开，密友从收纳要用途下端包涵螺旋状十分相似容器，从螺旋状消化系统会前填塞包涵并经田寮路中，在密友及链条手臂配合下对合十分相似容器及砥钉座，行十二指肠近端与消化系统会田寮端侧十分相似，直中央线切出月份性容器关闭螺旋状消化系统会残端。工艺品十分相似方式将（图 3）：采行机容器人收纳要用途十二指肠消化系统会双层工艺品十分相似。首先在下缘 5 cm 两处用都以直中央线切出关闭容器接通月份性近端十二指肠，去掉古生物学家。以 3–0 翅果中央线将十二指肠田寮肌层与消化系统会田寮浆肌层月份切下，用都以电剪将十二指肠残端剪断，同时推开消化系统会田寮，用都以 3–0 薇乔中央线将十二指肠田寮表皮层与消化系统会田寮表皮层间断切下，进行十分相似沟田寮双层十分相似。用都以 3–0 翅果中央线分两层分别月份切下消化系统会和十二指肠表皮层和浆肌层，双层十分相似前填塞，十分相似沟以大网膜散布。褶腔冲洗并合理止血后，撤走链条手臂。褶腔包涵 28# 褶腔引流管一根自收纳要用途下端路中，十分相似沟河边包涵 10# Jackson-Pratt 管自 3 号手臂 trocar 下端路中。

1.3 围心依此期观察基准

（1） 围心依此期短期医学：眼科手心依此整整、心依此当中出血量、当长途汽车开褶角化比率、心依此后前院及 30 d 内存活率、心肌梗死发病率、心依此后开刀整整。心依此后心肌梗死以外十分相似沟瘘、凝管心肌梗死、心毛细血管心肌梗死、喉未几神经元损伤、IgA褶以及切沟病菌等。（2）学基准：古生物学家一般来说、R0 眼科眼科手心依此率、总恶性肿瘤及褶部、臀部和铰喉未几神经元河边恶性肿瘤看守数、临床仍须（采行第8版本 UICC-AJCC 十二指肠乳癌仍须简介[10]）。

2 结果

2.1 围心依此期短期医学

70 亦然病患者仅有顺利进行机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此，不及于眼科手心依此整整（308.7±60.6）min，不及于出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 亦然病患者褶部眼科手心依此当长途汽车闭馆（1 亦然心依此当中恶性高血压；另 1 亦然褶腔严重穿孔）。全组无前院及心依此后 30 d 死亡病亦然。24 亦然（34.3%）病患者发生心依此后心肌梗死，其当中十分相似沟瘘 6 亦然（8.6%），凝管心肌梗死 7 亦然（10.0%），喉未几神经元损伤 6 亦然（8.6%），IgA褶 1 亦然（1.4%），心毛细血管心肌梗死 5 亦然（7.1%），切沟病菌 1 亦然（1.4%）。心依此后当中位开刀整整 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学基准

心依此后临床提示 70 亦然病患者当中 67 亦然（95.7%）为鳞状细胞乳癌（鳞乳癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞乳癌，1 亦然（1.4%）鳞乳癌伴有神经元遗传性所含。不及于一般来说为（3.2±1.5） cm，所有眼科手心依此仅有为 R0 眼科眼科手心依此。2 亦然心依此前给与一新收纳要用途放化疗病患者，其当中 1 亦然心依此后临床完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然心依此后临床仍须为 ypT2N1。心依此后临床 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总恶性肿瘤看守数为（19.3±8.7）枚，其当中臀部（8.9±6.6）枚，褶部（10.1±5.6）枚，左方喉未几神经元河边恶性肿瘤不及于看守（1.5±2.2）枚，右喉未几神经元河边恶性肿瘤不及于看守（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次美联社了米开朗基罗机容器人在十二指肠乳癌眼科手心依此当中的系统会设计以来，国外收纳要筹划了以外十二指肠乳癌三切沟臀部十分相似心依此（McKeown[11-12]）、经十二指肠裂下端十二指肠抽脂[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机容器人收纳要用途十二指肠乳癌眼科手心依此方式将，且美联社多见前两种心依此式。机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此因必需进行时褶内消化系统会十二指肠十分相似等相对来说复杂转换，现时阶段筹划较不及。经十二指肠裂下端十二指肠乳癌抽脂转换相对来说较易，但不存在腹腔恶性肿瘤看守不彻底等相对来说[17]。而 McKeown 心依此与 Ivor Lewis 心依此相比，心依此当中喉未几神经元损伤及心依此后十分相似沟瘘发病率更加高[18-19]。我科于 2015 年 5 年底起，在懂得进行腔镜十二指肠乳癌 Ivor Lewis 心依此基础上筹划米开朗基罗机容器人收纳要用途十二指肠乳癌 Ivor Lewis 心依此。

褶针灸合组十二指肠乳癌消除心依此系统会设计较早，现时阶段医学系统会设计较为未成熟。Noble 等[20]美联社了 53 亦然全腔镜十二指肠乳癌 Ivor Lewis 心依此的基础性数据分析，收纳要心依此后心肌梗死发病率为 24.5%，十分相似沟瘘发病率 9%。我当中心数据集表明[21]，29 亦然全腔镜十二指肠乳癌 Ivor Lewis 心依此的病亦然当中，心肌梗死发病率为 12.2%，十分相似沟瘘发病率为 3.4%。与全腔镜十二指肠乳癌 Ivor Lewis 心依此相比，机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此已经广泛筹划，现时阶段极不及不及量数据分析对两者围心依此期进行时了对比。Park 等[22]调查结果了 62 亦然机容器人收纳要用途十二指肠乳癌消除心依此（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然腔镜收纳要用途十二指肠乳癌消除心依此（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比数据分析，两种眼科手心依此方式将在眼科手心依此整整，心肌梗死发病率等上都仅有无显著差异。

现时阶段关于机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此褶内十分相似方依此有多种，各种十分相似方依此的仍存争议。Hodari 等[15]调查结果了 54 亦然采行田寮十分相似容器十分相似+前填塞工艺品十分相似方式将进行时消化系统会重建的病亦然，不及于眼科手心依此整整 362 min，十分相似沟瘘发病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次美联社了机容器人收纳要用途褶内螺旋状十分相似容器十分相似技心依此，心依此后收纳要心肌梗死发病率 24%，十分相似沟瘘发病率为 14%。其制都以组在在美联社了 100 亦然用都以此项技心依此进行的机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 眼科手心依此，该项美联社是截至现时阶段最小病亦然的美联社，结果表明不及于眼科手心依此整整由 447 min 拉长至 357 min，十分相似沟瘘发病率也降高于至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次美联社了 16 亦然采行双层工艺品十分相似技心依此的机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此，当中位眼科手心依此整整 6.1 h，总心肌梗死发病率极不及 6.3%，并且无十分相似沟瘘发生。

我科在机容器人十二指肠乳癌眼科手心依此筹划以前，借鉴腔镜眼科手心依此褶内十分相似经验[20]，常规用都以十分相似容器十分相似技心依此。在机容器人收纳要用途十分相似的步骤当中必需密友缩减十分相似容器视角以及掌握牵拉螺旋状消化系统会的路径与强力，与收纳刀精神科倚靠链条手臂共同配合进行十分相似容器对合，对密友配合促请较差。此外因链条手臂照射到及在较宽的褶腔室内空间内转换，增加了十分相似的精准度。在逐步筹划多种机容器人褶部眼科手心依此以外十二指肠乳癌消除心依此、肺叶抽脂、肺段抽脂及复杂肺袖状眼科眼科手心依此等眼科手心依此步骤当中，我们发现时机容器人眼科手心依此系统会在深部较宽周边进行时切下、垂下及各种精细转换时不具占优，并获益了大量的经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 眼科手心依此开始筹划机容器人双层工艺品十分相似心依此，并不断改进十分相似技心依此，用都以翅果中央线月份切下等技心依此，在尽可能十分相似效用的同时拉长十分相似整整，拿下了满意的效用。

恶性肿瘤看守与十二指肠乳癌预后密切相关，是十二指肠乳癌消除心依此当中另一关键步骤[25]。喉未几神经元河边恶性肿瘤是十二指肠鳞乳癌最常见的分散周边[26]。传统习俗腔镜十二指肠乳癌消除心依此在看守上腹腔恶性肿瘤步骤当中，窄直柔性容器械因受较宽结节间隙等影响活动度受限制，增加了转换精准度。另外还受到二维眼科手心依此视野及缺不及密友扶镜等影响。机容器人系统会的多视角腕链条手臂以及过滤颤抖等基本特征使得腹腔恶性肿瘤看守不具占优。Park 等[22]筹划的数据分析表明，米开朗基罗十二指肠乳癌消除心依此在恶性肿瘤看守上都偏爱是对于上腹腔周边要强传统习俗褶腔镜眼科手心依此。在在，Chao 等[27]某种程度美联社了与传统习俗腔镜眼科手心依此相对来说机容器人十二指肠乳癌消除心依此左方喉未几神经元河边恶性肿瘤看守使用量更加多。上海褶科所医院李志刚等[28]筹划的一项机容器人对比褶针灸合组十二指肠乳癌消除心依此，结果某种程度表明机容器人眼科手心依此在铰喉未几神经元河边恶性肿瘤看守上都更加有占优。我们本次的数据分析结果也表明机容器人十二指肠乳癌 Ivor Lewis 可看守足够使用量的腹腔及铰喉未几神经元河边恶性肿瘤。

本项数据分析美联社了机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此的两种褶内十分相似方依此及短期医学。数据分析留有一定的相对来说。第一，本数据分析归入回顾性政治性，且入组使用量受限制，不意味著不存在一定的偏倚。第二，由于现时阶段米开朗基罗机容器人眼科手心依此费用较差，本数据分析当中划定的具体来说仅有为了解并同意施行机容器人眼科手心依此病患者，也可能造成一定偏倚。此外，因随访整整较短，窄期适应环境情况已经在本数据分析当中美联社。我科现时阶段打算进行时一项关于机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 短期医学及窄期死亡率的基础性医学数据分析（NCT03140189），会在恐怕提供证据品位更加高的医学数据集。

综上所述，机容器人收纳要用途 Ivor Lewis 心依此安全和、可行并可达致消除的效用，获得满意的医学。