第五参骨骼截肢多采行保守疗法，但是当参骨合并严重成角或短缩睾丸时仍有开刀阻挠的指称征。目前临床上有几种开刀形式用于妥善两处理歪斜性参骨骼截肢。其中最会用的是解禁外向髓内垫技术的发展以及经皮泌尿系统髓内垫技术的发展。这两种技术的发展均能获得满意的临床结果。2016 年中韩军队首都诊所的 Kim 等汉学家在 JBJS（Am）上详细概述了两种开刀技术的发展的要点。
外向髓内垫技术的发展即通过小凸起在第五参骨伦顶部切削整合克氏垫的技术的发展。与之相反，经皮泌尿系统髓内垫技术的发展则是自参骨骼经皮泌尿系统整合克氏垫，然后从有数躯拓前端毛发穿不止，并向褐侧折弯。
适应证与禁忌证
1. 适应证
在半斜位（30°）X 两条路线片上，伤侧第五参骨骼拓角较健侧﹥30°（示意图 1）
示意图 1 为第五参骨骼拓某种以往精确测量。A 为在 30°半斜位 X 两条路线片精确测量第五参骨骼拓角；B 为参骨拓的延两条路线，由第五参骨远、有数前端 1/3 中点的外接上有；C 为参骨骼延两条路线，由第五参骨骼、头中点外接上有；D 为参骨骼截肢头拓角，由参骨拓延两条路线（直两条路线）和参骨骼延两条路线（两点）的延长两条路线切两条路线而成
（1）在正侧位 X 两条路线片上，伤侧参骨较健侧短缩﹥3 mm。
（2）查体时见到任何螺旋睾丸的证据。
2. 禁忌证
（1）睾丸成角或短缩的以往达不到上述标准。
（2）机能尽快很低的患儿。
（3）第五参骨骼邻有数口腔骨骺未闭。
解禁外向髓内垫
1. 第一步：患儿、以及凸起结构设计（示意图 2）
示意图 2 为一例第五参骨骼截肢使用外向髓内垫技术的发展疗法。A 为伤侧第五参骨的头拓角 (两点和直两条路线的交角) 为 58°；B 为健侧第五参骨骼拓角为 18°。因此伤侧头拓角加大了 40°，有开刀指称征；C 为接纳外向髓内垫疗法后，伤侧的第五参骨骼拓角恢复至 21°，这与健侧的并不一定早已相当接有数
更快的底片投影和在手是开刀成功的最重要。
（1）患儿多毛，手臂外展放在可透 X 两条路线的手外科操作方法高台。臂丛（腋路）或上半身。技术的发展上臂止血带及这两项消毒铺单；
（2）脊柱手褐朝上摆放在于操作方法台，在手的前面在尺侧，实习生的前面在操作方法台侧方（患儿躯拓的对侧），C 臂机地两处在手对侧（桡侧）；
（3）止血带驱血加压后，患儿脊柱手褐朝上摆放在于操作方法台。小鱼际上前端特殊设计使手褐与工作台直两条路线便于操作方法；
（4）投影核实第五腕参脊椎的前面（示意图 3 Adson 金属制尖前端仅指称即为第五参腕脊椎）并做弧度为 5 mm 的横凸起（示意图 4）；
示意图 3 为 Adson 金属制尖前端仅指称即为第五参腕脊椎
示意图 4 为弧度为 5 mm 的横凸起
（5）钝性剥离看出第五参骨伦顶部，肯定可能会细菌感染尺脑部褐侧感支、左手握脊柱。
2. 第二步：预弯克氏垫
整合克氏垫前再进不依预弯。
（1）准备两根高约 1.4 mm 的克氏垫；
（2）投影下精确测量第五参骨的弧度；
（3）用老虎金属制在克氏垫距离斜向斜向 5 mm 的前面稍预弯至 20°，相似摔跤棍的形状。
示意图 5 示意图在超不止 1～2 cm 的前面用金属制子将克氏垫预弯至 90°，克氏垫斜向稍预弯至 20°都能通向髓腔
3. 第三步：在第五参骨伦顶部朝北
（1）在第五参骨伦顶部中间朝北以不便克氏垫的整合；
投影下于第五参骨伦顶部定位管用既有缓冲器。如示意图 6 示意图。
示意图 6 为在第五参骨伦顶部朝北为克氏垫好不容易整合髓腔构建一个更快的入点。A 为进不依朝北操作方法时，管用既有缓冲器可管控周边的肌肉组织；B 为投影下确定既有缓冲器的粗略前面。患肢放在操作方法高台除此以外倾斜的趋势，造成投影下定核糖体和实际核糖体很或许产生差值，此时应特殊设计小鱼际使手褐维持水平
（2）既有缓冲器应摆放在于第五参腕脊椎褐侧伦顶部（第五参骨远前端），可预防链条滑移，有助于粗略管控以及管控周边肌肉组织（示意图 7）；
示意图 7 为既有缓冲器应摆放在前面
（3）在既有缓冲器辅助下用 1.4 mm 的克氏垫预朝北。然后共五用 2.4 mm 以及 3.2 mm 的链条扩大朝北。由于朝北口腔地两处第五参骨伦顶部中间，因此操作方法时不易细菌感染尺侧腕握脊柱（在第五参骨伦顶部前前端走不依）。
4. 第四步：整合克氏垫以及关闭剧痛
自第五参骨伦顶部的朝北两处整合克氏垫。
（1）金属制子拉不止第一枚克氏垫；
（2）整合第三步做好的朝北，维持预弯的克氏垫尖前端面朝参骨褐侧，然后锤子敲击金属制子应运而生克氏垫沿外向同方向进入髓腔（示意图 8）；
示意图 8 为克氏垫可以很更容易的沿着外向同方向整合而不会穿破参骨视网膜
（3）当克氏垫斜向快达致截肢前端时停止进垫，此时由实习生适时截肢废黜（示意图 13 示意图 Jahss 巧妙：外科医生利用食指称顶压患儿有数侧指称间脊椎并维持第五参指称脊椎长方形 90°，随后外科医生食指称向褐侧施力，力量沿有数节指称骨内皮细胞至第五参指称脊椎。外科医生的其余食指称则在截肢前端施加反作用力）。投影下核实废黜满意后，此后前进克氏垫通过截肢两条路线；
示意图 9 为实习生适时维持废黜长时间，克氏垫通向截肢两条路线过境脊椎面上前端的脊柱下骨
（4）此后前进克氏垫曾一度第五参骨骼的脊柱下骨。投影下核实克氏垫的尖前端很难穿破脊椎面。然后在距离正门毛发较厚 2 cm 两处绑上克氏垫，以不便第二枚克氏垫的整合；
（5）以都只的形式从同一个朝北整合第二枚克氏垫，待全然整合后，螺旋克氏垫的斜向并比较简单于（第一根克氏垫的）相反同方向。准许两枚克氏垫的斜向有少许距离（1～3 mm）；
（6）投影下核对螺旋状位和矢状位的对两条路线情形并最终核实克氏垫的尖前端很难穿破脊椎面；
（7）也就是说仰参指称脊椎和有数节指称间脊椎，通过核对克氏垫对两条路线及与第四指称的距离几率评估螺旋对两条路线；
（8）绑上克氏垫，断前端来日更快弧度便于日后拔除（示意图 10）；
示意图 10
（9）5-0 尼龙两条路线缝合凸起（示意图 11 示意图）。
示意图 11
5. 第五步：术后妥善两处理
待截肢愈合后需要再做一个毛发凸起取不止克氏垫。
（1）技术的发展尺侧脊柱粘土（下示意图示意图）机能位比较简单制动 1 周。然后改作过长的脊柱粘土比较简单（准许参指称脊椎和有数节指称间脊椎合而为一动商业活动）；
（2）术后 5 周去除脊柱粘土，期望患儿进不依合而为一也就是说腕脊椎和食指称商业活动锻炼；
（3）术后 3 个月在局麻下通过原毛发凸起拔除克氏垫。
经皮泌尿系统髓内垫
1. 第一步：患儿、（如示意图 12）
示意图 12 为一例第五参骨骼截肢使用经皮泌尿系统髓内垫疗法。A 伤侧的头拓角为 68°。B 健侧的头拓角为 17°，因此伤侧的头拓角加大了 51°，有开刀指称征。C 接纳经皮泌尿系统髓内垫疗法后，伤侧的第五参骨骼拓角减缓为 20°，这与健侧的并不一定早已相当接有数
更快的底片投影和在手是开刀成功的最重要。
（1）患儿多毛，手臂外展放在可透 X 两条路线的手外科操作方法高台。臂丛（腋路）或者上半身。技术的发展上臂止血带及这两项消毒铺单。
（2）患儿脊柱手褐朝上摆放在于操作方法台，在手的前面在操作方法台侧方（患儿躯拓对侧），实习生的前面在尺侧，C 臂机地两处实习生对侧（桡侧）。
2. 第二步：截肢废黜
使用 Jahss 巧妙废黜第五参骨骼截肢。
（1）在手使用 Jahss 巧妙拇指进不依截肢废黜（示意图 13）；
示意图 13 为在手使用 Jahss 巧妙拇指进不依截肢废黜
（2）投影下核对截肢废黜情形。
3. 第三步：整合克氏垫
用到两枚克氏垫经皮沿泌尿系统同方向比较简单已废黜的参骨骼截肢，当第一枚克氏垫通向截肢前端但尚未通过参骨伦顶部时，整合第二枚克氏垫。
（1）在手拇指维持截肢废黜长时间，用另一手持带 1.4 mm 高约克氏垫的管用；
示意图 14 为克氏垫泌尿系统形式通向参骨骼
（2）克氏垫的尖前端摆在参骨骼的脊椎面，投影下核实入点前面（示意图 15）；
示意图 15
（3）当克氏垫经过截肢前端，投影下核对截肢废黜以及克氏垫的前面，如果上述情形满意，克氏垫此后前进至第五参骨伦顶部。
（4）绑上克氏垫侧边（远躯拓前端）并敲击使之此后（沿髓腔泌尿系统）前进，由于参骨伦顶部很难坚硬的视网膜骨，因此敲击克氏垫流程不会很麻烦。如果确实遇到问题，可以代替管用此后前进克氏垫曾一度刚好穿破参骨伦顶部，然后仍用锤击形式前进克氏垫（管控手褐的肌肉组织）；
示意图 16 示意图克氏垫通向参骨伦顶部褐侧骨视网膜，在腕脊椎极为平卧位时从手褐的毛发穿不止
（5）一旦克氏垫穿破腕脊椎褐侧毛发，用金属制子拉不止尖前端（有数躯拓前端），然后此后泌尿系统锤击老虎金属制应运而生克氏垫远前端刚好埋入参骨骼的脊柱下骨中（示意图 17）；
示意图 17
（6）随后第二枚 1.4 mm 高约的克氏垫以都只的形式整合。
4. 第四步：克氏垫的妥善两处理
由于克氏垫的有数躯拓前端穿破腕脊椎褐侧毛发，因此截肢愈合后在手可都只经皮取不止克氏垫。
（1）投影下的螺旋状位及矢状位核对克氏垫的穿透情形；
（2）也就是说特为食指称核对螺旋对两条路线情形；
（3）克氏垫地两处腕脊椎的褐侧，造成腕脊椎的前面受到克氏垫某种以往的制约。此时应极为褐握腕脊椎使克氏垫折弯以获得相当多的腕脊椎商业活动度（示意图 18）；
示意图 18
（4）绑上克氏垫，沿用其侧边于褐侧毛发较厚便于日后取不止。
5. 第五步：术后看护
经皮克氏垫的拔除。
（1）技术的发展尺侧脊柱粘土机能位比较简单制动 1 周。然后改作过长的脊柱粘土比较简单（准许参指称脊椎和有数节指称间脊椎合而为一动商业活动）；
（2）术后 5 周去除脊柱粘土，期望患儿进不依合而为一也就是说腕脊椎和食指称商业活动锻炼；
（3）当核实截肢愈合（并不一定是术后 5～8 周），可以直接经皮拔除克氏垫（侧边完好无损于手褐毛发较厚），此流程无需任何。
陷阱与挑战
1. 解禁外向髓内垫技术的发展
（1）折弯克氏垫远前端以可能会穿破第五参骨参侧视网膜。由于朝北是在第五参骨伦顶部褐侧视网膜，所以整合的克氏垫必须向着参侧面向前前进。因此，在整合克氏垫是应使其预弯的尖前端面朝参骨的褐侧面以可能会穿破参侧视网膜（示意图 8）；
（2）外向髓内垫技术的发展需要做毛发凸起以便于整合并前进克氏垫，这是该技术的发展的一个劣势。因此，部分外科医生建议经皮施不依该开刀。我们则引荐仍引荐采行小凸起技术的发展以便于将细菌感染邻有数极其重要解剖在结构上（尺脑部褐侧感支、左手握脊柱）的几率将至最高。
2. 经皮泌尿系统髓内垫技术的发展
（1）当克氏垫穿破参骨骼，不可可能会将细菌感染脊椎脊柱以及握脊柱帽，尽管细菌感染以往较小。
（2）在克氏垫穿破腕脊椎褐侧肌肉组织流程中，或许细菌感染握脊柱和尺脑部褐侧感支。就编者的经验，有两例患儿术后参指称脊椎握直受限。编者相信这种握直受限是由于腕部握脊柱栓系所致，因为两个患儿取不止克氏垫后腹泻都得到逐步缓解。
（3）如果开刀在截肢后早期启动，术后患手肿大将造成来日存于毛发较厚的克氏垫前部对毛发形成反抗。
历史文献回顾
编者之前（2015 年）刊载的一项前瞻性随机对照研究工作，将解禁外向髓内垫技术的发展与经皮泌尿系统髓内垫技术的发展两组进不依对比，结果见到术后 3 个月时，在参指称脊椎商业活动度、疼痛可视高分、食指称抓力和脊柱肩手残障名次之外，前者均显著远胜后者。然而术后 6 个月时再进不依对比，两组之间就很难值得注意关联性了。
而且，在改善参骨褐侧成角以及参骨短缩之外，两种技术的发展也很难观察到值得注意的关联性。无独有偶，2016 年 Injury 月刊刊载的一篇由 Kilic 等编著的临床研究工作，研究工作结论亦确信外向髓内垫技术的发展有助于减缓术后机能受限。
Yammine 和 Harvey 2014 年在 European Journal of Orthopaedic Surgery Company Traumatology 月刊刊载了一项关于第五参骨骼截肢的盛极一时比对，研究工作确信外向髓内垫技术的发展对比经皮横向穿垫和微型钢板比较简单技术的发展可以为患儿包括相当好的抓力，相当大的左手商业活动范围、相当很低的疼痛名次以及相当少的并发症。不过经皮泌尿系统髓内垫技术的发展未曾扩及他们的比对。
Kan 等 2016 年在 Medicine 月刊刊载了另一篇盛极一时比对，研究工作都只确信经皮横向穿垫技术的发展（如示意图 19）是最不完美的开刀方案，而都只将外向髓内垫技术的发展列为除此以外。
示意图 19 为经皮横向穿垫技术的发展
本文中使用 Jahss 巧妙废黜第五参骨骼截肢。如果巧妙废黜最终该如何妥善两处理？河北医科大学 Xinzhong Shao 等 2015 年在 J Hand Surg Am 月刊上概述了一种技术的发展克氏垫撬予废黜的方法为此做不止解析。现简要概述如下：
1. 一枚 2 mm 高约的克氏垫经皮偏尺侧 10°（避开左手握脊柱）自参骨骼截肢两条路线手动插入曾一度通向参骨骼参侧视网膜，肯定毋细菌感染脊椎面（如示意图 20）。
示意图 20
2. 对歪斜的截肢进不依撬予废黜，投影核实废黜满意后，于参骨骼交叠打入两枚克氏垫比较简单至第四参骨，并在参骨有数前端也打入一枚克氏垫（如示意图 21）。
示意图 21
编者：复旦大学附属成功诊所骨科 黄哲元
校对： 刘芳相关新闻
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